醫藥卡越來越貴，但「全賠型」保單其實更貴？保費試算揭秘（下）

前文我們剖析了馬來西亞醫藥保險漲價潮的背後原因，從宏觀經濟、醫療通膨數據、保險原理到「共同付費」（Co-payment）的政策導向。接下來我們來聊，為什麼對大多數人來說，「全賠型」保單可能是更不劃算的選擇。

醫療通膨的全球難題：不可能的三角

但是在進入正題前，老蕭想先和大家分享一點，醫療通膨並非馬來西亞獨有的現象，而是全球醫療體系共同面臨的「不可能的三角」（品質高、價格低、覆蓋廣，三者實際上無法兼得）。許多國家都曾陷入「醫療通膨 → 保費飆漲 → 健康者退保 → 保險池惡化」的死亡螺旋。針對如何「破局」，確實有幾個國家提供了值得借鑑的「戰術」：

各國如何應對保費失控？三大模式解析

1. 「健康維護組織」模式（Health Maintenance Organization，HMO）

HMO 是一種「管理式醫療保險」（Managed Care），其核心理念是「省錢但限制多」。保險公司透過與特定的醫生、醫院簽約組成一個醫療網絡，以壓低醫療費用。作為交換，投保人必須遵守嚴格的看診規則了，例如必須指定一位家庭醫生、看專科醫生需要轉診引薦，並被嚴格限制在該網絡內看診。HMO 的好處是保費較便宜、自付額（Deductible）低及省去比價的麻煩；但也有著靈活性極低（不能想看哪個醫生就看哪個）、流程繁瑣、網絡外無保障的缺點。HMO 的代表的國家是美國。

2. DRGs 支付制度改革（針對過度醫療）

DRGs 的全稱是 Diagnosis Related Groups（診斷關聯群）。要理解 DRGs 為何能打擊過度醫療，必須先理解現有的醫療支付制度。前文提到醫生會因為有保險而「多做檢查」，這是因為傳統的收費模式是「按項目收費」，所以醫院做得越多，賺得越多，這創造了極大的財務誘因去執行不必要的醫療行為（即過度醫療）。醫院為了營收，可能傾向讓輕症患者住院、多做昂貴的檢查（如 MRI/CT），即使臨床上非絕對必要。

DRGs 是一種「打包付費」制度。例如：治療急性盲腸炎，保險公司只會給醫院一筆固定的錢（假設 RM5,000）。如果醫院為了賺錢給病人做了一堆不必要的 MRI，導致成本變成 RM6,000，那多出來的 RM1,000 醫院要自己吸收。反之，如果醫院用 RM3,000 就治好了，它就淨賺 RM2,000。醫院的誘因從「多做多賺」變成了「提升效率、減少不必要檢查」，這從源頭上斬斷了過度醫療的動機。大馬部份保險公司正在嘗試與特定醫院推行類似的「打包價」方案。但是，DRGs 的極端副作用也很明顯，像是醫院會挑選年輕力壯的「好賺」病人（成本低於給付額）、為了省成本而而提供不足的醫療，及為了「拆單申報」而可能要求病人「先出院，下週再來住一次」。台灣是正在努力推動 DRGs 改革的國家，但是因為政治因素顯得困難重重。

3. 強制廢除「全額理賠」與「共同付費」

新加坡的情況與馬來西亞極度相似，綜合健保計劃（Integrated Shield Plans）2018 年以前允許「全額附加險」（Full Riders），投保者生病住院，從第一塊錢到最後一塊錢，全部由保險公司買單。後果就是前文提到的「自助餐心態」，導致嚴重的醫療濫用。新加坡衛生部為此自 2019 年起，以鐵腕手段規定保險公司不再提供 100% 全額理賠的醫療保險，投保人必須至少支付帳單的 5% 作為共同付費。即便如此，新加坡的醫療通膨依然嚴重，明年（2026）政策進一步縮緊，強制新保單不得理賠「自付額」（Deductible），意即住院的第一筆「門檻費」須由病患全額自付，藉由大幅提高入院成本，徹底遏止輕症住院的濫用行為。這樣的政策雖然能夠恢復保險永續性、抑制保費飆漲及引導資源分配，但也可能帶來個人財務衝擊、延誤治療等後果。

馬來西亞的現況：效仿新加坡模式

談了這麼多，老蕭想要表達的是，面對「不可能的三角」，各個國家採取不同的手段去應對，但事實上沒有一個是「三全其美」的。我們也可以清楚見到，馬來西亞國家銀行現在正在效仿的，就是新加坡走過的路。目前正處於新加坡模式的初期階段（推行共同付費）。作為消費者，理解這是「必要之惡」，並善用「自付額」產品來降低自身的保費負擔，是目前最佳的生存策略。

很多人抗拒「自付額」，是因為覺得「生病都買保險了還要自己付錢很虧」。但只要算一筆帳，你就會發現這是數學上的誤區。

實戰試算：全賠型 vs 共同付費型 (Deductible)

我們來做一個真實的模擬計算（假設一名 35 歲男性）：

選項 A（舊觀念）： 0 自付額 (Zero Deductible)

    * 年保費：RM4,000

    * 優點：住院一分錢不用出。

選項 B（新趨勢）： RM500 自付額 (Deductible)

    * 年保費：RM2,800

    * 價差（省下的保費）：RM1,200

沒生病（入院）時，這位投保者直接現賺 RM 1,200；而當他生病住院時，雖然要自付 RM500 給醫院，但因為他省下了 RM1,200 的保費，今年的總支出她其實是賺了 RM700 (1200 - 500)。如此一來，除非他一年住院超過 3次（每次都要付 RM500），否則選項 B 在數學上永遠比選項 A 划算。所以啊，老蕭建議大家選擇一個「你可以輕鬆拿出的現金」作為「自付額」額度（例如 RM300 - RM1,000）的醫藥卡，其實才是性價比最高的「甜蜜點」。

選擇「共同付費」的前提：建立緊急預備金

不得不進一步提醒的是，在理財規劃的領域，我們很強調「財務紀律」這回事。選擇「自付額」可以獲得保費折扣，對現金流控管有利，但這是基於理性、有財務紀律的人提出的假設。像是老蕭，如果一年省下了 RM700 的保費預算（不提前償還房貸、車貸的閒錢也是），會儲蓄起來，進行投資錢滾錢。做不到這一點的人，會面對的問題就是當風險真的發生需要支付 RM300 – RM1,000 的「自付額」時，這些投保人可能拿不出這筆錢，導致財務衝擊。如果你屬於這類型的大馬人，老蕭建議你先把「建立緊急預備金」當作首要任務。可以從每月強制儲蓄 RM100 開始，存滿 RM3,000-RM5,000 後，再考慮切換到「自付額」保單。這樣一來，你既能享受保費折扣，也不用擔心突然拿不出錢。

未來趨勢：預防性保單與無索償獎勵 (NCI)

順帶一提，大馬有越來越多保險公司推出「無索償獎勵」（No Claim Incentive, NCI）及 「健康積分獎勵計劃」（源自於南非的 Vitality 制度），皆屬於「預防性保單」的模式。前者就像是保險公司給健康客戶的「分紅」，它是根據「保險成本」（Cost of Insurance）計算的，隨著年紀越大，保險成本越高，我們在健康時拿到的回饋金反而越多，可以用來補貼一部份的保費漲幅。而後者是一個「健康挑戰賽」，你除了要健康沒住院，還必須證明你有在運動、照顧身體，它才會給你綜合的獎勵，例如保費折扣或現金回饋、智能手錶打折、看電影便宜等等。在南非，Vitality 積分不僅影響保費，還決定南非人的銀行存款利率和貸款利率。他們的行為越健康（財務健康 + 身體健康），存款利息就越高，貸款利息越低，已經滲透到金融生活的方方面面。

「預防性保單」的模式，有助於把戰場從「生病後的理賠」前移到「生病前的預防」。保險公司將更願意花錢、提供各式回饋讓你去運動和吃得健康，因為這比支付心臟搭橋手術便宜得多。當保險公司試圖把「對立的博弈」變成「共贏的合作」，我們自己，除了談到「錢」（保費），也應該有「預防勝於治療」的心理，懂得把自己的身心照顧好。